ใบสมัครสมาชิกสมาคมกัญชาภูเก็ต
(กรณีบุคคลธรรมดา)

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกสามัญสมาคมกัญชาภูเก็ต โดยมีรายละเอียดดังนี้
I would like to apply for membership of the Phuket Cannabis Association, as this following information.

คำขึ้นต้น/Title:

นาย/Mr.
นาง/Mrs.
นางสาว/Miss.
อื่นๆ/Other

ชื่อภาษาไทย/Thai Name: *

ชื่อภาษาอังกฤษ/English Name: *

เลขประจำตัวประชาชน/ID Card Number::

วัน เดือน ปี เกิด/Date of birth:

สัญชาติ/Nation:

ตำแหน่ง/Position:

เลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน/Address:

ถนน/ซอย/Road:

ตำบล/Sub-district:

อำเภอ/District:

จังหวัด/Province:

รหัสไปรษณีย์/Zip Code:

โทรศัพท์มือถือ/Phone: *

อีเมล์/E-mail:

ชื่อกิจการ/Business Name:

เลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน/Address:

ถนน/ซอย/Road:

ตำบล/Sub-distric:

อำเภอ/District:

จังหวัด/Province:

รหัสไปรษณีย์/Zip Code:

โทรศัพท์มือถือ/Phone:

อีเมล์/E-mail:

รูปถ่ายหน้าตรงของผู้สมัคร/Straight Face Photo: ขนาดไฟล์ไม่เกิน 2 mb./ไฟล์ .jpeg/Size not exceeding 2 mb.

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และเอกสารรับรองการเปลี่ยนแปลชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี) ของผู้สมัครสมาชิกพร้อมรับรองสำเนา/Copy of ID Card and certificated documents of changing name (if): ขนาดไฟล์ไม่เกิน 2 mb./ไฟล์ .jpeg/Size not exceeding 2 mb.

สำเนาทะเบียนบ้าน ของผู้สมัครสมาชิก พร้อมรับรองสำเนา/Copy of House Registration: ขนาดไฟล์ไม่เกิน 2 mb./ไฟล์ .jpeg/Size not exceeding 2 mb.

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้า เป็นผู้มีหลักฐานมั่นคง มีความประพฤติดี ไม่เป็นโรคอันพึงรังเกียรติแก่สังคม ไม่เป็นบุคคลล้มละลาย หรือบุคคลไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ ความสามารถและไม่เคยต้องโทษ จำคุกพิพากษาถึงที่สุดของศาลมาก่อน เว้นแต่ความผิดลหุโทษ หรือความผิดที่มีกำหนด โทษชั้นลหุโทษ หรือความผิดซึ่งกระทำโดยประมาท
I hereby certify that i should have a good character, be free from any contagious disease, be respected by society, not be bankrupt or incompetent, and have no record of imprisonment except for minor or specified offenses, misdemeanors, or offenses committed through negligence.
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบคำขอ และเอกสารหลักฐานที่แนบทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ ข้าพเจ้าได้อ่านข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯ และยินดีปฏิบัติตามข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯ ทุกประการ
I certify that text in request form And all attached evidence documents are true in all respects.
ข้าพเจ้าได้อ่านข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯ และยินดีปฏิบัติตามข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯ ทุกประการ
I have read the rules and regulations of the association. and willing to comply with the rules and regulations of the association in all respects

สมาคมกัญชาภูเก็ต

Phuket Cannabis Association

ใบสมัครสมาชิกสมาคมกัญชาภูเก็ต (กรณีบุคคลธรรมดา)

ใบสมัครสมาชิกสมาคมกัญชาภูเก็ต
(กรณีบุคคลธรรมดา)